Вызов врача на дом

Вызов врача на дом

Вызов в электронном виде обрабатывается в рабочие дни с 08:00 до 11:00

Персональные данные пациента
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол
Адрес проживания (включая № подъезда, этаж)*
Прочая информация
Сведения о состоянии здоровья пациента
Причина вызова*
Наличие контакта с лицами с заболеванием Covid19*
Температура
Информация о Заявителе для взаимодействия
Телефон для контакта(вызывающего) *
Электронная почта *
Я предупрежден об административной отвественности, предусмотренной статьей 19.13 КоАП РФ за заведомо ложный вызов врача на дом*
C порядком вызова медицинского работника на дом ознакомлен(-a)*

* - Поля, обязательные для заполнения

Защита от автоматического заполнения
 

Введите символы с картинки*

Наверх